謹(jǐn)防氣體窒息和中毒

      河南浩輝環(huán)保科技有限公司近日了解到：廣東湛江市應(yīng)急管理局公開(kāi)《湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》，事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失750萬(wàn)元。2023年5月18日17時(shí)40分許，位于湛江市麻章區(qū)的湛江晨鳴漿紙有限公司的承包單位石家莊科晶廢舊物資回收有限公司斜網(wǎng)撈漿裝置運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成4人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失750萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

      一、事故基本情況

      （一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

      1.石家莊科晶廢舊物資回收有限公司（以下簡(jiǎn)稱“科晶公司”）石家莊科晶廢舊物資回收有限公司于2021年9月7日與湛江晨鳴公司簽訂《湛江晨鳴漿紙有限公司水處理集水井廢渣回收技術(shù)協(xié)議》，協(xié)議內(nèi)容：承包湛江晨鳴水處理一、二期集水井斜網(wǎng)撈漿廢渣回收、處理、外運(yùn)。2021年12月28日山東晨鳴紙業(yè)集團(tuán)股份有限公司公布石家莊科晶廢舊物資回收有限公司的中標(biāo)通知書（編號(hào)：SDCM20211228-5），中標(biāo)工程名稱：湛江晨鳴水處理集水井處廢漿回收承包。2022年1月4日，經(jīng)湛江晨鳴公司稽查處審核，科晶公司法定代表人陳奇終與湛江晨鳴公司簽訂《集水井漿渣回收外售承包合同》，承包合同約定：對(duì)湛江晨鳴公司水處理一期、二期集水井斜網(wǎng)廢渣的回收、處理、外運(yùn)、外售等工作（上游水溝不能有斜網(wǎng)回收），由科晶公司負(fù)責(zé)投資建設(shè)，項(xiàng)目完工后科晶公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)維護(hù)、回收漿渣，回收的漿渣由科晶公司外售，收益歸科晶公司，湛江晨鳴公司收取科晶公司的承包費(fèi)，承包期三年，三年承包費(fèi)630萬(wàn)元簽訂合同前一次性繳清，承包期自2022年4月1日至2025年3月31日（合同簽訂日至2022年3月31日為廠房設(shè)備的建設(shè)期）。合同安全條款約定：1、乙方要加強(qiáng)對(duì)其人員進(jìn)行安全教育，確保不發(fā)生人身及設(shè)備事故，出現(xiàn)人身和設(shè)備事故由乙方承擔(dān)全部責(zé)任；2、乙方人員要嚴(yán)格遵守甲方安全管理制度，加強(qiáng)安裝設(shè)備和物資的保衛(wèi)工作，出現(xiàn)被盜、失盜及損壞等現(xiàn)象，由乙方負(fù)責(zé)賠償；3、乙方設(shè)立專職安全員，定期對(duì)其施工人員進(jìn)行檢查，并做好現(xiàn)場(chǎng)安全工作。湛江晨鳴公司領(lǐng)導(dǎo)班子現(xiàn)由分管領(lǐng)導(dǎo)（主要負(fù)責(zé)人）、總經(jīng)理、企管總助、采購(gòu)總助、安全總監(jiān)、基建副總、技術(shù)副總、生產(chǎn)副總、設(shè)備分管領(lǐng)導(dǎo)、項(xiàng)目副總、財(cái)務(wù)總監(jiān)、化學(xué)漿副總組成。下設(shè)保衛(wèi)處、公司辦、企管辦、工務(wù)公司、設(shè)備動(dòng)力處、質(zhì)檢處、財(cái)務(wù)處、安全處、環(huán)保處、稽察處、技術(shù)處、采購(gòu)處、銷售處、基建處、后勤處共16個(gè)部門處室和造紙一廠、造紙二廠、造紙三廠、造紙四廠、化學(xué)漿分廠、化工分廠、熱電分廠、靜電紙分廠、碳酸鈣分廠、包材廠、水處理分廠共11個(gè)分廠。

      （二）事故發(fā)生單位安全管理情況

      1.科晶公司科晶公司法定代表人陳奇終，其兒子陳某輔助公司日常工作，另聘其侄女陳某某為兼職財(cái)務(wù)人員�？凭Ч�司在湛江晨鳴公司共設(shè)有兩個(gè)斜網(wǎng)撈漿處，分別為一期斜網(wǎng)撈漿處和二期斜網(wǎng)撈漿處，但均為同時(shí)建設(shè)、同時(shí)投入使用，由科晶公司自行投資建設(shè)。兩個(gè)斜網(wǎng)撈漿處共有9名員工，分別為王某法、紀(jì)某亮、紀(jì)某生、紀(jì)某翔、施某、鄭某、張某、紀(jì)某寧、紀(jì)某連，科晶公司法定代表人陳奇終口頭指定王某法為一、二期斜網(wǎng)撈漿處的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)兩個(gè)斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。每個(gè)斜網(wǎng)撈漿處各安排4名員工作業(yè)，每一個(gè)月在兩個(gè)撈漿處進(jìn)行互換作業(yè)�！�5·18”事故發(fā)生在一期斜網(wǎng)撈漿處。斜網(wǎng)撈漿處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作嚴(yán)重缺失，現(xiàn)場(chǎng)幾乎沒(méi)有安全生產(chǎn)管理痕跡。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)告知、應(yīng)急救援預(yù)案；沒(méi)有設(shè)置安全防護(hù)欄；沒(méi)有設(shè)置安全警示標(biāo)志；沒(méi)有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備；沒(méi)有配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀；電器設(shè)施不符合國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在多項(xiàng)事故隱患。科晶公司沒(méi)有依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理完全缺失，對(duì)斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行任何安全管理�？凭Ч�司沒(méi)有配備專職或者兼職安全生產(chǎn)管理人員；沒(méi)有建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒(méi)有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；沒(méi)有為滿足安全生產(chǎn)條件投入必需的資金；沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；沒(méi)有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備；斜網(wǎng)撈漿處建設(shè)沒(méi)有落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”的有關(guān)規(guī)定；沒(méi)有建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和采取相應(yīng)的管控措施；沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒(méi)有對(duì)斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理；沒(méi)有對(duì)有限空間進(jìn)行辨識(shí)和管理；沒(méi)有向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；沒(méi)有制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援案和開(kāi)展應(yīng)急救援演練；沒(méi)有與9名從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，沒(méi)有為設(shè)在湛江晨鳴公司的斜網(wǎng)撈漿處的9名從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)。2.湛江晨鳴公司湛江晨鳴公司安全生產(chǎn)法治意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡薄，安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別嚴(yán)重缺位，安全管理工作混亂，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。湛江晨鳴公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)僅針對(duì)各生產(chǎn)分廠，既不包括承包單位，也不包括公司高管人員，公司主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)責(zé)人不學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，不了解自身的法定安全生產(chǎn)職責(zé)，不重視、不落實(shí)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作；公司主要負(fù)責(zé)人變動(dòng)頻繁，2022年2月至今年“5·18”事故發(fā)生時(shí)換任了6任主要負(fù)責(zé)人，平均每個(gè)主要負(fù)責(zé)人在任不足3個(gè)月，嚴(yán)重影響公司安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌和運(yùn)作，公司安全生產(chǎn)委員會(huì)也未及時(shí)按照人員變動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)整；安全生產(chǎn)管理工作主要以周例會(huì)聽(tīng)取匯報(bào)的方式開(kāi)展，沒(méi)有專題研究和具體開(kāi)展安全生產(chǎn)工作；安全生產(chǎn)責(zé)任制套編相關(guān)編制指南和模板，沒(méi)有結(jié)合本單位的實(shí)際工作崗位進(jìn)行編制，沒(méi)有覆蓋全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任；安全生產(chǎn)規(guī)章制度流于形式，形同虛設(shè)；沒(méi)有建立承包單位基本情況清單和安全管理臺(tái)帳，對(duì)承包單位底數(shù)不清、情況不明、安全生產(chǎn)狀況不了解；分廠簽訂承包合同與安全管理部門互不溝通，安全生產(chǎn)管理協(xié)議時(shí)有時(shí)無(wú)；未將承包單位納入《湛江晨鳴漿紙公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系》；未組織督促承包單位落實(shí)有限空間的辨識(shí)和管理；未對(duì)承包單位組織開(kāi)展定期安全檢查；相關(guān)人員在實(shí)際工作未對(duì)承包單位進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，在事故調(diào)查中推諉責(zé)任。湛江晨鳴公司未與科晶公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在承包合同中對(duì)各自的安全管理職責(zé)進(jìn)行約定；未對(duì)科晶公司兩期斜網(wǎng)撈漿處的安全設(shè)施設(shè)計(jì)、施工、竣工等安全生產(chǎn)條件進(jìn)行任何形式的管理，未確認(rèn)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處符合安全生產(chǎn)條件；未對(duì)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未對(duì)科晶公司及其斜網(wǎng)撈漿處進(jìn)行定期安全檢查；事故發(fā)生后推卸責(zé)任，且未依法與承包方承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。 

      （三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      科晶公司的斜網(wǎng)撈漿裝置靠近湛江晨鳴公司污水一期、二期的進(jìn)水井位置建造，同期建有一期、二期兩處斜網(wǎng)撈漿裝置，事故發(fā)生在一期撈漿裝置，其中污水二期配套處理造紙四廠廢水，2023年5月進(jìn)行的年度大修，造紙四廠最先于5月14日8時(shí)停機(jī)至18日，二期撈漿裝置因停機(jī)大修廢水中無(wú)渣漿已停止運(yùn)行。事發(fā)當(dāng)日，一期裝置的一名工人請(qǐng)假，二期裝置的兩名工人紀(jì)某翔、紀(jì)某生來(lái)到一期裝置協(xié)助裝置運(yùn)行。18日下午17時(shí)40分，一期撈漿裝置正常運(yùn)行中，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王某法在裝置現(xiàn)場(chǎng)，操作工紀(jì)某亮一個(gè)人在斜網(wǎng)撈漿裝置內(nèi)部，紀(jì)某翔背靠操作室門口，看著斜網(wǎng)方向，紀(jì)某生在處理生產(chǎn)雜務(wù)。棗莊鑫誠(chéng)紙業(yè)公司的程某某因約王某法晚上一起吃飯，也來(lái)到科晶公司操作室等候。 事發(fā)前監(jiān)控視頻中的現(xiàn)場(chǎng)人員17時(shí)50分，紀(jì)某生進(jìn)入撈漿裝置內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常，51分急促?gòu)男本W(wǎng)通道跑出，招呼門口的紀(jì)某翔出事了，隨即跑進(jìn)操作室拉下小漿泵電閘，按下主漿泵和皮帶機(jī)按扭，轉(zhuǎn)身時(shí)拉下螺旋機(jī)、攪拌機(jī)電閘之后，跑出操作室，紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法三人依次從撈漿池排放口門洞跑入集水池救人，程某某一人在斜網(wǎng)外面等候。不久程某某發(fā)現(xiàn)壓濾機(jī)的濾布跑偏，就進(jìn)到操作室嘗試著按了一下減速按鈕，壓濾機(jī)就停了。因紀(jì)某生匆忙中拉閘未到位，程某某又叫來(lái)對(duì)面自己公司的機(jī)修工蔡師傅過(guò)來(lái)幫忙關(guān)停壓濾機(jī)電源，蔡師傅問(wèn)怎么要讓你來(lái)關(guān)電源，程某某回答他們?nèi)�部已�?jīng)進(jìn)入斜網(wǎng)池里了。蔡師傅說(shuō)這個(gè)池不能進(jìn)去的，這個(gè)天氣太熱了，水溫很高，進(jìn)去的話會(huì)一下子蒙倒的，之后蔡師傅就回自己公司倉(cāng)庫(kù)。程某某沒(méi)有科晶公司負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，于是打電話給自己公司負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)告科晶公司負(fù)責(zé)人陳奇終，隨后陳奇終給程某某打電話，請(qǐng)程某某幫忙進(jìn)去看一下。程某某表示里面很危險(xiǎn)的不敢進(jìn)去。陳奇終就請(qǐng)程某某去斜網(wǎng)池上層把斜網(wǎng)翻開(kāi)。按照陳奇終的要求，程某某進(jìn)入撈漿裝置掀開(kāi)幾張斜網(wǎng)，大聲喊叫，無(wú)人應(yīng)答，便從斜網(wǎng)池下來(lái)，看見(jiàn)科晶公司員工鄭某也到了現(xiàn)場(chǎng)。18點(diǎn)10分，鄭某接到陳奇終的電話，說(shuō)沒(méi)有看到王某法和其他員工，可能出事了，讓鄭某到廠里把泵停下來(lái)，趕緊去救人。18點(diǎn)25分鄭某趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)提升泵未停，立即停掉水泵后就到斜網(wǎng)上面找人，發(fā)現(xiàn)中部幾塊斜網(wǎng)已打開(kāi)，就站在過(guò)道上往斜網(wǎng)下看，在北邊走道的里端發(fā)現(xiàn)池底倒著四人，紀(jì)某生和紀(jì)某翔兩人躺著，紀(jì)某亮和王某法趴著。鄭某打電話給陳奇終說(shuō)人可能不行了，就找了個(gè)木梯下到池里，先將紀(jì)某亮翻身，發(fā)現(xiàn)已沒(méi)有呼吸，然后對(duì)紀(jì)某翔施救，發(fā)現(xiàn)也沒(méi)有呼吸，接著到王某法身邊，將他也翻正，進(jìn)行施救，發(fā)現(xiàn)也沒(méi)有呼吸，就打電話將情況告訴陳奇終，隨即又打電話給二期裝置的同事張某趕緊過(guò)來(lái)幫忙。18點(diǎn)23分，晨鳴公司水處理分廠廠長(zhǎng)董某在湛江晨鳴公司水處理分廠接到陳奇終兒子陳某的電話，簡(jiǎn)單告知情況，讓盡快撥打120。董某接到電話后，約五分鐘后（約18時(shí)30分）趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備已全部停機(jī)，就來(lái)到斜網(wǎng)池上找人，開(kāi)始沒(méi)看到，在撥開(kāi)兩個(gè)斜網(wǎng)后發(fā)現(xiàn)4人倒在池里。董某把最里面的幾個(gè)斜網(wǎng)掀開(kāi)（為通風(fēng)透氣，避免再次發(fā)生意外），然后離開(kāi)斜網(wǎng)池打120。此時(shí)科晶公司的張某在接到同事鄭某的電話后也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。5分鐘后，120回電話咨詢位置等情況。隨后董某電話向公司馬某、劉某某和卿某等領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況。接著就組織現(xiàn)場(chǎng)人員找來(lái)鋁梯，四人下到池底，首先將紀(jì)某翔抬出到外面，此時(shí)120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員馬上對(duì)其進(jìn)行施救。隨即又將紀(jì)某亮抬出，此時(shí)消防救護(hù)人員也已到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，消防人員要求在場(chǎng)人員撤離現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)入池內(nèi)將紀(jì)某生、王某法救出，由120急救人員搶救。紀(jì)某亮、紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法4人送湛江市中心人民醫(yī)院搶救，搶救無(wú)效分別于18日23時(shí)52分、57分、19日0時(shí)00分、0時(shí)02分死亡。

     （四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

      1.斜網(wǎng)撈漿生產(chǎn)工藝湛江晨鳴公司含漿渣污水通過(guò)排水管匯集到進(jìn)水井，經(jīng)過(guò)提升泵提升到斜網(wǎng)撈漿處，經(jīng)水渠下到斜網(wǎng)進(jìn)行漿渣及廢水分離，廢水返回到集水井進(jìn)入污水處理廠，漿渣通過(guò)收集溝收集，經(jīng)泵進(jìn)入壓濾機(jī)脫水收集外運(yùn)�？凭Ч�司斜網(wǎng)撈漿裝置工藝如下圖3所示（黃色框所示裝置屬于湛江晨鳴公司，藍(lán)色款所示裝置為科晶公司）：2.事故地點(diǎn)及周邊環(huán)境事故發(fā)生區(qū)域位于湛江晨鳴公司污水處理一期裝置南側(cè)，中心現(xiàn)場(chǎng)位于湛江晨鳴公司一期污水處理池車間與輕油罐區(qū)、重油罐區(qū)之間。一期污水處理池的南側(cè)為堿爐廠，西側(cè)為碳酸鈣分廠的石灰窯及發(fā)電廠，南向?yàn)閴A回收車間、膜處理車間�？凭Ч�司撈漿作業(yè)區(qū)域布置在湛江晨鳴公司污水一期設(shè)施的進(jìn)水井、初沉池與原重油、輕油罐區(qū)之間的原通道部分的狹窄部位，北向?yàn)槲鬯�裝置的進(jìn)水井、初沉池，西向?yàn)橹赜�、輕油罐區(qū)、東向依次為污水進(jìn)水井及應(yīng)急池，南向的道路一側(cè)有棗莊鑫誠(chéng)紙業(yè)有限公司廠區(qū)。科晶公司撈漿裝置界區(qū)及周邊裝置情況如圖4所示。黃線界區(qū)內(nèi)為科晶公司撈漿作業(yè)區(qū)域，周邊均為湛江晨鳴公司生產(chǎn)設(shè)施。

      3.科晶公司撈漿裝置情況撈漿裝置按照工藝流程配置的主要設(shè)施有：廢水高位池、廢水渠、撈漿池（廢水渠、斜網(wǎng)、渣漿溝、集水池）、大漿池、小漿池、進(jìn)料高位漿池、操作室（在同一建筑物廢水高位池的下面一層）、漿渣擋墻和裝車場(chǎng)。按工藝流程配置機(jī)械設(shè)備有：提升泵（1#、2#）、漿池?cái)嚢铏C(jī)、漿泵（大、小各一）、壓濾機(jī)（壓干機(jī)）、螺旋輸送機(jī)（絞龍）、皮帶機(jī)；移動(dòng)設(shè)備有空氣壓縮機(jī)（2臺(tái)）、沖洗機(jī)（柱塞泵 2臺(tái)）、水槍及裝載機(jī)。2集水池集水池位于撈漿作業(yè)區(qū)的正下方，池底由西向東傾斜，池中間位置建有中間廢水溝的磚砌支撐柱。集水池呈東西向布置，東西長(zhǎng)33.7米，南北寬8.6米，池深1.9米，廢水渠與斜網(wǎng)槽鋼作業(yè)平臺(tái)的垂直高度為1.76米，斜網(wǎng)長(zhǎng)寬為2.2×1.5米。集水池日常水深0.3至0.4米。紀(jì)某亮跌落點(diǎn)與4人暈倒位置間約2米距離。紀(jì)某亮跌落點(diǎn)及紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法等4人暈倒位置示意圖如圖10所示。集水池情況如圖11所示。集水池池底有累積沉淀的黑褐色淤泥。（3）事發(fā)時(shí)設(shè)備運(yùn)行情況事發(fā)時(shí)運(yùn)行的設(shè)備有1#提升泵、壓濾機(jī)、螺旋輸送機(jī)（絞龍）、皮帶機(jī)和主漿泵，監(jiān)控視頻可以聽(tīng)到裝載機(jī)裝車的聲音。（4）監(jiān)控視頻信息科晶公司在操作室東北角、壓濾機(jī)棚西南角安裝了兩個(gè)視頻監(jiān)控?cái)z像頭，前者監(jiān)控操作室情況，后者監(jiān)控壓濾機(jī)側(cè)前方空地，查閱兩個(gè)攝像頭，5月18日17時(shí)事發(fā)相關(guān)情況：17時(shí)45分：紀(jì)某翔蹲坐在操作室門口，紀(jì)某生手拿一只空塑料飲水桶放進(jìn)操作室后出來(lái)，與在門口與紀(jì)某翔聊了一陣；17時(shí)48分：紀(jì)某翔進(jìn)操作室按了一下過(guò)濾機(jī)減速按鈕出操作室，依靠在操作室門邊，視線朝壓濾機(jī)、集水池方向；17時(shí)49分49秒：紀(jì)某生走進(jìn)撈漿裝置；17時(shí)51分00秒：紀(jì)某生從撈漿池跑出，向紀(jì)某翔招呼一聲，斜靠在操作室門口的紀(jì)某翔迅速立起身；17時(shí)51分03—08秒：紀(jì)某生急促跑入操作室，先拉下小漿泵電閘，按下主漿泵、皮帶機(jī)按扭；回身拉下螺旋機(jī)、攪拌機(jī)電閘之后，跑出操作室；17時(shí)51分10秒及之后：紀(jì)某翔、紀(jì)某生和王某法三人依次跑向斜網(wǎng)，程某某跟隨來(lái)到室外，走近斜網(wǎng)停在外面等候；走回又走近斜網(wǎng)，觀望徘徊；17時(shí)56分24秒，稱宗德走進(jìn)操作室，查看幾個(gè)控制柜后，最后在壓濾機(jī)控制柜按了“減速”按鈕，之后出操作室。在外徘徊了一下、走向?qū)γ�、和所在棗莊公司蔡師傅對(duì)話；走一圈回來(lái)后拉出電話報(bào)告。（五）天氣情況2023年5月18日，氣溫最高34℃，最低24℃，晴南風(fēng)2級(jí)。（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成4人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）規(guī)定，經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失為750萬(wàn)元。

     三、事故原因

      事故調(diào)查組通過(guò)深入調(diào)查和專家論證作出以下事故原因分析：（一）事故原因分析1.環(huán)境及設(shè)施的危險(xiǎn)狀態(tài)集水池作業(yè)環(huán)境性質(zhì)。事發(fā)撈漿斜網(wǎng)下方的集水池四周封閉，只在西南角留出一個(gè)1.6×1.1米的門洞，作為污水排放口和入池通道，上部全部由鋪設(shè)滿布的斜網(wǎng)（污水順斜網(wǎng)流下時(shí)，形成水膜密封面），池內(nèi)均布支撐污水渠、渣漿溝的磚砌立柱（如圖8、圖9所示）；正常運(yùn)營(yíng)時(shí)，排放口形成0.3-0.4米深的水流，人員可以進(jìn)入，但須跨越水溝圍堰并蹚水從排放口進(jìn)入；正常運(yùn)行時(shí)，集水池內(nèi)部不是工作場(chǎng)所（科晶公司口頭要求人員不能進(jìn)入），只是在污泥累積到有必要清理時(shí)才進(jìn)入的臨時(shí)性工作。對(duì)照59號(hào)令對(duì)有限空間的定義，及應(yīng)急廳函〔2020〕299號(hào)文件關(guān)于有限空間特點(diǎn)的說(shuō)明，認(rèn)定撈漿斜網(wǎng)下方的集水池為有限空間。集水池為密閉空間且長(zhǎng)時(shí)間封閉，提升泵持續(xù)泵入廢水，含漿渣廢水經(jīng)斜網(wǎng)過(guò)濾，漿渣覆蓋斜網(wǎng)，流淌廢水在斜網(wǎng)面形成水層膜，池內(nèi)廢水淋灑。由于事發(fā)當(dāng)天天氣炎熱，集水池中充斥大量蒸氣，氧氣含量不足且悶熱潮濕。2.紀(jì)某亮的作業(yè)行為性質(zhì)斜網(wǎng)撈漿的渣漿溝上方完全敞開(kāi)，渣漿溝布設(shè)鋼管，鋼管上并排搭設(shè)兩條槽鋼，供工人作業(yè)和通行使用，該槽鋼既是檢查通行平臺(tái)，也是斜網(wǎng)維護(hù)及清洗作業(yè)平臺(tái)，污水渠頂部與平臺(tái)高度為1.76米。撈漿作業(yè)人員在平臺(tái)上進(jìn)行的清洗作業(yè)屬于固定作業(yè)場(chǎng)所，依據(jù)應(yīng)急管理部指導(dǎo)性文件的定義及說(shuō)明，撈漿作業(yè)屬于一般作業(yè)，不是有限空間作業(yè)。一是清洗作業(yè)通行平臺(tái)由兩條槽鋼并排搭設(shè)而成，寬度為350mm,不符合規(guī)范要求；二是渣漿溝下方的集水池深度為1.9米，渣漿溝未按規(guī)范要求在臨邊位置設(shè)置防護(hù)欄桿。

      3.紀(jì)某亮墜落的原因分析

      經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和氣體檢測(cè)，漿渣收集區(qū)域作業(yè)通道及集水池未檢測(cè)出有毒氣體，在旁邊未發(fā)生事故的集水井檢測(cè)出微量氨氣。事發(fā)時(shí)紀(jì)某亮在通道進(jìn)行斜網(wǎng)清洗作業(yè)，作業(yè)及通道平臺(tái)寬0.35米，渣漿溝深0.4米,溝面敞開(kāi)無(wú)防護(hù)，通道沒(méi)有設(shè)置防護(hù)欄。紀(jì)某亮身高1.71米，現(xiàn)場(chǎng)斜網(wǎng)穿破口中心位于斜網(wǎng)邊框上方0.5米處，由此可以排除紀(jì)某亮從槽鋼平臺(tái)或渣漿溝直接跌落集水池的可能；渣漿溝深0.4米，技術(shù)組推斷，紀(jì)某亮在西側(cè)起第6塊斜網(wǎng)處腳踏空踩入渣漿溝、身體失去平衡后側(cè)倒落入積水池。

圖13 斜網(wǎng)穿破孔中心尺寸4.四人死亡的原因分析紀(jì)某亮跌落池中，頭暈乏力中掙扎約2米距離，掙扎中攪動(dòng)池底污泥層導(dǎo)致積聚的硫化氫、一氧化碳?xì)怏w溢出，紀(jì)某亮吸入硫化氫、一氧化碳?xì)怏w昏迷暈倒。紀(jì)某生、紀(jì)某翔、王某法三人急促涉水來(lái)到紀(jì)某亮倒下位置，紀(jì)某生、紀(jì)某翔奮力施救，王某法一旁協(xié)助，施救中加劇攪動(dòng)池底污泥，硫化氫、一氧化碳持續(xù)釋放，三人在氧含量不足的環(huán)境中吸入硫化氫、一氧化碳?xì)怏w暈倒后溺亡。5.事故直接原因因撈漿作業(yè)通道過(guò)窄、平臺(tái)防護(hù)欄桿缺失，紀(jì)某亮在撈漿作業(yè)時(shí)不慎跌落集水池（有限空間），集水池內(nèi)氧氣含量不足，紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法盲目涉水進(jìn)入池內(nèi)施救，池底污泥攪動(dòng)后釋放出硫化氫和一氧化碳，四人窒息、中毒后暈倒在污水中淹溺，搶救無(wú)效死亡。

      （二）事故相關(guān)勘驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

      1.公安部門現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況分析意見(jiàn)》（湛麻公（刑）堪〔2023 317-4號(hào)〕）對(duì)4名死者尸檢的主要特征：紀(jì)某亮身體的額、左顴骨、左肩部、胸部、右髂、左手腕背、左手背、左膝、右膝等9個(gè)部位13處擦傷。紀(jì)某生身體的左下唇黏膜、胸部、左肘部外側(cè)、右食指第二指節(jié)等4個(gè)部位6處擦傷。紀(jì)某翔身體的右眉弓上方、右側(cè)面頰、右側(cè)鼻翼至鼻腔下方、右髂部、右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、右手背、左足拇趾背面、右足拇趾背面、右足第二腳趾背面等7個(gè)部位9處擦傷，左大腿上段前內(nèi)側(cè)（10cmx5cm）皮下青紫、全身多處軟組織輕微擦傷。左手背見(jiàn)表皮剝脫，外耳道見(jiàn)黑褐色淤泥，口唇重度發(fā)紺，口腔內(nèi)見(jiàn)紅褐色液體，口鼻腔見(jiàn)紅褐色液體流出。王某法身體的左手背、左手拇背側(cè)、左手小指背側(cè)3處見(jiàn)擦傷。雙側(cè)鼻腔見(jiàn)紅褐色粘稠狀液體，外耳道見(jiàn)黑褐色淤泥，口唇重度發(fā)紺，口腔內(nèi)見(jiàn)紅褐色液體，舌位于齒線外0.1cm，牙齒、牙齦、舌上見(jiàn)散在黑色淤泥附著；翻動(dòng)尸體時(shí)口鼻腔見(jiàn)紅褐色液體流出。另現(xiàn)場(chǎng)勘察，紀(jì)某亮跌落位置與發(fā)現(xiàn)暈倒的位置有約2米的距離。情況分析：一是紀(jì)某亮身體額、左顴骨、右髂部位9個(gè)部位13處擦傷證實(shí)了跌落中的碰撞，及倒在水中后有掙扎的過(guò)程。二是作為施救方的同族兄弟紀(jì)某翔、紀(jì)某生擦傷痕跡說(shuō)明了兩人在施救中動(dòng)作幅度較大，有掙扎過(guò)程。三是污泥有從呼吸道、食道進(jìn)入體內(nèi)痕跡說(shuō)明倒下后尚有呼吸。2.醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)法醫(yī)鑒定情況《司法鑒定意見(jiàn)書》（南方醫(yī)大〔2023〕毒鑒字第1147號(hào) 穗司鑒234401000512501147）意見(jiàn)書的分析說(shuō)明綜合情況，紀(jì)某生、紀(jì)某亮、紀(jì)某翔和王某法血液中均檢出硫化氫衍生物，硫離子含量分別為為2.86mmoL／L、1.38mmoL／L、1.67mmoL／L、3.23mmoL／L；四人碳氧血紅蛋白飽和度（HbCO％）分別為6.15％、11.62％、7.47％、23.39％。排除了氨、甲烷氣體中毒和窒息的可能性。3.第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定情況《司法鑒定意見(jiàn)書》（廣東中鼎司法鑒定中心）〔2023〕醫(yī)簽字第4664、4665、4666、4667號(hào)鑒定意見(jiàn)為四人均可排除因機(jī)械性暴力因素直接導(dǎo)致死亡，推斷吸入硫化氫等有毒氣體致急性中毒后后溺死。

      （三）其他可能因素排除

      1.觸電致死可能性調(diào)查組排除四人觸電死亡可能性，依據(jù)：一是尸檢報(bào)告，身體多處擦傷，軟骨組織擦傷，掙扎后溺亡，不符合電擊死亡的特征；二是事發(fā)當(dāng)時(shí)3名施救人員現(xiàn)場(chǎng)涉水進(jìn)入集水池約21米（排放口與暈倒位置之間隔14張斜網(wǎng)寬度，斜網(wǎng)寬1.5米）才暈倒；三是事發(fā)后電氣設(shè)備的絕緣檢測(cè)情況良好。2.其他氣體中毒和窒息的可能性經(jīng)對(duì)大修項(xiàng)目使用、排放的化學(xué)品及潛在安全風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的排查，排除了氨基磺酸、檸檬酸、氫氧化鈉（火堿）、碳酸鈉（純堿）、氯化氫（鹽酸）、水池污泥、污垢（碳酸鈣、碳酸鎂等）等化學(xué)品、物質(zhì)生成毒性氣體的可能性。技術(shù)組排除其他毒性氣體致死可能性。